Minggu, 02 Desember 2012

format fakta integritas BSM


PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Penerimaan dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu dari Pemerintah Provinsi NTB, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.      Tidak melakukan praktek KKN;

2.      Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam rangka Penerimaan Bantuan Sosial ini.

3.      Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu  yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggara Biaya (RAB) dan/atau Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

4.      Apabila saya/kami melanggar hal-hal yang tersebut pada angka 1, angka 2 dan angka 3, saya/kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi atas kerugian daerah dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

5.      Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu Kepada Gubernur Nusa Tenggara Barat melalui PPKD.


……………….., …………………………. 2012
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI . ……………..

Materai 6000
 
 



Nama Lengkap
NIP. Jika ada






SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Yang bertanda tangan dibawah ini  :

            Nama               : ……………… (jika ada pergantian nama kasek/madrasah, mohon lampirkan sk 
                                                                                     penunjukan sebagai kasek yang baru).
            Jabatan                        : Kepala SD/MI. …………………………..
            Alamat                        : Jalan ……………… (alamat sekolah).

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu sebesar Rp. tuliskan jumlah dana 1 tahun (tulis dengan huruf) untuk SD/MI. nama sekolah telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam Proposal.

Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan Kerugian Daerah atas penggunaan dana Bantuan Sosial tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab, mengembalikan/menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening Kas Daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….. , ……………….. 2012.

Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI. ……………..

Materai 6000
 
 



Nama Lengkap
NIP. Jika ada




KOP  SEKOLAH/MADRASAH

                                                                                                           
                                                                                                       Kepada
                                                                                        Yth.   Gubernur Nusa Tenggara Barat
                                                                                                 Up. Kepala Dinas Dikpora
                                                                                                         Provinsi Nusa Tenggara Barat                                                         Jl. Pendidikan No.19A Mataram
                                                                                                        di –
                                                                                                                  M a t a r a m.


SURAT PENGANTAR
Nomor :   …… (nomor sekolah/madrasah)   


No.
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan

1

Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Miskin SD/MI. …………………… Kab/Kota …………
 Tahun 2012.


1 (satu) Eks

Dikirim dengan hormat untuk bahan pencairan dana semester 2 (dua).

…………….. , ……………….. 2012.

Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI. ……………..




Nama Lengkap
NIP. Jika ada

format LPJ BSM APBD



LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL UNTUK SISWA KURANG MAMPU (BSM)
SD/MI.  ……………………………………..
KABUPATEN/KOTA  ………………………..  TAHUN 2012


 
















SD/MI. ………………………………………………..
Jln. …………………… (TULISKAN ALAMAT LENGKAP SEKOLAH/MADRASAH)



KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karuniaNya kita masih diberi kenikmatan sehat sampai saat ini. Pada Tahun 2012 ini sekolah kami telah menerima Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu dari  Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat melalui II (dua) Tahap. Alhamdullillah dana BSM untuk Tahap I (pertama) sudah kami terima dan telah dipergunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan dana.

Dengan adanya bantuan sosial bagi siswa kurang mampu, maka telah dapat memenuhi beberapa kebutuhan penunjang pendidikan bagi siswa-siswi khususnya di sekolah/madrasah kami yang sementara ini masih belum bisa kami penuhi dan laksanakan karena keterbatasan dana.

 Kami juga menyampaikan terima kasih kepada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat serta semua pihak terkait yang telah membantu menangani BSM sehingga dana bisa kami terima dan direalisasikan.

Demikian semoga bermanfaat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

…………… , ……………… 2012
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI. ……………..




Nama Lengkap
NIP. Jika ada







II.  LAPORAN KEGIATAN

1.      Realisasi Pelaksanaan Kegiatan.

Dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang Mampu untuk SD/MI. …………………………………  berjumlah …….. orang yang berasal dari siswa siswi kurang mampu, dengan jumlah dana 1 (satu) tahun Rp. ………… (dengan huruf)  dan per 1 (satu) semesternya Rp. ……………(dengan huruf), telah disalurkan kepada siswa/siswi penerima bantuan sosial pada tanggal ………………… (tuliskan tgl. penerimaan sesuai kwitansi Tahap I yang dibuat oleh sekolah/madrasah) bertempat di SD/MI …………………………………..

                 Adapun hasil yang dicapai adalah sebagai berikut :

1.      Dapat membantu siswa memenuhi kebutuhan pribadi selama siswa tersebut duduk dibangku sekolah.

2.      Mencegah siswa dari kemungkinan putus sekolah akibat kesulitan ekonomi.

3.      Memberi peluang dan kesempatan yang lebih besar kepada siswa untuk terus bersekolah hingga menyelesaikan pendidikan.

4.      Membantu kelancaran program sekolah.


2.      Penutup.

Dengan telah direalisasikannya dana BSM ini, kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Semoga apa yang telah dilaksanakan merupakan bentuk ikhtiar kita bersama dalam membangun Nusa Tenggara Barat yang Beriman dan Berdaya Saing.





Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………… , ……………… 2012
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SD/MI. ……………..




Nama Lengkap
NIP. Jika ada















III. LAPORAN  KEUANGAN.
1.      Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana.

Dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang Mampu diterima melalui Rekening …….. (tuliskan nama sekolah/madrasah sesuai dengan rekening)  Nomor : ………. (Tuliskan norek sesuai dengan penerimaan dana BSM Tahap I). Pada Bank NTB/BRI Cabang ……………… Pada Tanggal ………. (Tuliskan tanggal sesuai dengan penyaluran dari kasda ke rekening sekolah/bukan tanggal pencairan dana oleh sekolah).

Realisasi Dana Bantuan Sosial untuk Siswa Kurang Mampu Tahun 2012 sebesar Rp. ……….. (tuliskan dana 1 tahun) dan penggunaan dananya sebesar Rp. ……… (tuliskan besaran dana yg diterima pada tahap 1) sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp. ……  (tuliskan sisa dana tahap 2).

2.      Rincian Penerimaan dana dan penggunaan dana Bantuan Sosial bagi Siswa Kurang Mampu  Tahun Anggaran 2012 dapat dilihat pada tabel sebagai berikut  :

No.
Uraian Penggunaan
RAB
Realisasi
Saldo
Persentase
(%)
Bantuan Sosial Untuk Siswa Kurang Mampu Pada SD/MI. ………………….
Sebanyak … orang dengan rician sbb :
1.
……… (sebutkan nama siswa)
180.000,-
90.000,-
90.000,-
50 %
2.
……… (sebutkan nama siswa)
180.000,-
90.000,-
90.000,-
50 %
dst.
(sampai dgn sebanyak jlh siswa)





Jumlah



50 %

…………… , ……………… 2012
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SMP/MTs. ……………..



Nama Lengkap
NIP. Jika ada


IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH PENERIMA BSM TAHUN 2012

Nama Sekolah/Madrasah                 :  ………………………………………………………………………….
                                                               ………………………………………………………………………….
Nama Kepala Sekolah/Madrasah    :  ………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah/Madrasah               :  …………………………………………………………………………
                                                               ………………………………………………………………………….
Nomor Telpon Sekolah                     :  ………………………………………………………………………….
Nomor HP. Kasek/madrasah                        :  ………………………………………………………………………….

                                                                                                …………… , ……………… 2012
Penerima Bantuan Sosial
Kepala SMP/MTs. ……………..



Nama Lengkap
NIP. Jika ada










LAMPIRAN
FOTO COPY NO.REKENING SEKOLAH DAN
FOTO COPY BUKU REKENING YANG MENUNJUKKAN SALDO
PENERIMAAN DANA BSM TAHAP I (SATU) DARI KAS DAERAH.

petunjuk BSm Tahap II .


PETUNJUK PROSES PENCAIRAN DANA BSM TAHAP II
YANG DISIAPKAN OLEH :

A.      DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA DAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA.

1.       KWITANSI  BSM Tahap II  (mohon ditempelkan materai 6000 pada lembar pertama dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan & Kemenag Kabupaten/Kota serta distempel)

2.       BERITA ACARA PEMBAYARAN (mohon ditempelkan materi 6000 pada PIHAK KEDUA di lembar pertama & ditempelkan materai 6000 juga pada PIHAK PERTAMA di lembar kedua) setelah itu mohon ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan & Kemenag Kabupaten/Kota serta distempel.

3.       SURAT PENGANTAR (mohon ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan & Kemenag Kabupaten/Kota serta distempel).

4.       SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BSM TAHAP II (mohon ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan & Kemenag Kabupaten/Kota serta distempel).

5.       Untuk poin 1 s/d 4 diatas, mohon dibuat dalam rangkap 5 (lima).

B.      SEKOLAH/MADRASAH PENERIMA BANTUAN SOSIAL  :

1.       Membuat LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL (BSM) sesuai format terlampir.

2.       FAKTA INTEGRITAS diatas materai 6000.

3.       SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB diatas materai 6000.

4.       Poin 1 s/d 3 diatas mohon ditandatangani dan distempel oleh Kepala Sekolah/Madrasah dibuat dalam rangkap 5.

5.       Mohon sekolah/madrasah melampirkan Foto Copy Nomor Rekening & Bukti saldo pada buku rekening sekolah/madrasah yang menunjukkan tgl. penerimaan BSM Tahap 1 (pertama).

6.       Laporan tersebut diatas dijilid dengan rapi berikut lampiran rekeningnya juga. Untuk keseragaman penjilidan Laporan, mohon menggunakan kertas bupalo warna :
a.       MI                                :  Hijau.
b.      SD                 :  Kuning.
c.       MTs             :  Merah.
d.      SMP             :  Biru.
e.      MA.             :  Kuning
Kami  mohon bantuan kepada Bapak/Ibu yang menangani BSM APBD 1 di Kabupaten/Kota untuk segera menginformasikan hal ini kepada kepala sekolah/madrasah penerima BSM. Dan apabila seluruh berkas pencairan dana & LPJ BSM TAHAP 2 (dua) sudah rampung/siap, mohon kiranya berkas tersebut dapat dikirim kembali secepatnya kepada :

A.      Tingkat SD/SMP  :   MEGAWATI (NO.HP. 081338053812)
                                    d/a. SEKSI SMP Bidang DIKDAS Dinas Dikpora Provinsi NTB
                                             Jl.Pendidikan No.19 A Mataram-NTB.

B.      Tingkat MI/MTS  (Kemenag Provinsi NTB) :
-          Pulau Lombok (Arif Rahman) HP. 087865295434
-          Pulau Sumbawa (Mariati) HP. 08175791048, 085338889818